Gérontagogie

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Unité de gérontopharmacologie clinique, Hôpitaux universitaires de Genève

Comment minimiser le risque d’incident indésirable si je dois prendre plus d’un médicament en même temps?

Résumé de la présentation à la FAGG du 26 février 2009

Avec l’avance en âge, il est fréquent que l’on soit amené à prendre un ou plusieurs médicaments de façon régulière et dans la durée, en raison d’affections chroniques. La prise de plusieurs médicaments simultanément n’est pas en soi une mauvaise chose, bien au contraire. Souvent cela permet de surmonter des difficultés liées à l’usure du corps et de contrôler, sinon guérir, des affections progressives telles que l’hypertension artérielle et ses complications, le diabète ou la maladie de Parkinson. Le traitement d’une affection installée et la prévention des complications de cette maladie nécessitent souvent le recours à des traitements combinés. Passé l’insouciance de la quarantaine, il n’est donc pas rare que des personnes commencent à avoir recours à des remèdes de façon régulière et que le temps passant, la liste des médicaments pris s’allonge.

Prendre plusieurs médicaments simultanément est associé à des problèmes particuliers avec, malheureusement, un risque accru d’incidents indésirables.

Ainsi, certains médicaments ne se marient pas bien, on parle d’interactions médicamenteuses indésirables. Le « désaccord » peut survenir à plusieurs niveaux.
On parle d’interaction pharmacodynamique, lorsque l’action d’un médicament interfère avec l’action d’un autre médicament sur le fonctionnement du corps. Dans ce cas les effets des médicaments peuvent se contredire ou au contraire s’additionner de façon exagérée.
On parle d’interaction pharmacocinétique lorsque celle-ci intervient sur les différentes étapes du passage d’un médicament dans le corps. Pendant leur trajet dans le corps, les médicaments doivent être absorbés, puis diffuser jusqu’à leur site d’action, pour être ensuite transformés en substances, souvent inactives, qui seront éliminées. Ces étapes font appel à des transporteurs et différentes enzymes du métabolisme. Il arrive qu’un médicament stimule ou au contraire bloque le transporteur ou l’enzyme nécessaire au cheminement d’un autre médicament. Ceci peut conduire à une inefficacité du traitement, si le médicament ne parvient pas à son lieu d’action ou est éliminé de façon accélérée. On peut aussi observer des effets trop marqués ou trop prolongés lorsque l’inactivation ou l’élimination d’un médicament a été bloquée par l’autre médicament.

Le risque d’effet indésirable augmente avec le nombre de médicaments pris simultanément. Ceci peut être le résultats d’interactions médicamenteuses, mais aussi du risque augmenté d’erreurs de gestion d’un traitement compliqué.



Généralement, prendre plusieurs médicaments indique que l’on est engagé dans un processus de soins où interviennent d’autres personnes, notre entourage proche, une ou plusieurs infirmières, des médecins et des pharmaciens. Ce processus ressemble à une chaîne. Si certains maillons de cette chaîne sont bien sécurisés, il arrive que la chaîne comporte des « maillons faibles ». De nombreuses études sur les accidents thérapeutiques nous permettent d’identifier certains de ces points faibles de la procédure de soins. Il est ainsi établi que jusqu’à 50% des erreurs de médication à l’hôpital et 20% des incidents indésirables médicamenteux surviennent aux points de transition dans la procédure de soins.
Les points de transition sont les lieux de passage d’une situation de soins à une autre. Cela peut être le passage de la maison à l’hôpital ou le transfert d’une unité à une autre au sein d’une même clinique, ainsi que le retour de la maison de convalescence au domicile. Cela peut aussi être le jour avant une opération chirurgicale, ce moment où l’on passe de l’état de patient avalant fidèlement ses médicaments avec un grand verre d’eau au régime sec de la pancarte « à jeun ». Le passage d’un spécialiste à l’autre en ville représente aussi un de ces points de transition délicats.

Normalement, une bonne communication entre les personnes qui s’occupent de vous ainsi que les dossiers médicaux vous concernant devraient éviter que des éléments importants de votre traitement habituel soient oubliés ou que des traitements contre-indiqués vous soient prescrits. Néanmoins, c’est bien aux moments des transitions que le risque d’incident indésirable est le plus élevé. Il est important de le savoir, car cela permet à la personne soignée de participer activement à la diminution de ce genre d’accident.

Le soigné peut ainsi tenir un cahier de son parcours santé. Ce dossier personnel peut rassembler toutes sortes d’informations. On peut y consigner les noms et téléphones de son médecin traitant, de son pharmacien habituel et des infirmières venant à domicile. On peut y inscrire le nom de son répondant thérapeutique, personne désignée pour répondre à votre place si vous n’êtes pas en état de prendre vous-même des décisions concernant vos soins. On peut y consigner ses directives anticipées. On peut s’y prononcer sur le don d’organe. Il serait important d’y regrouper le diagnostic de ses affections actuelles et un recueil de son passé médical. Souvent, une personne âgée se fait accompagner en consultation par un proche, à qui elle confie la tâche de rapporter l’historique de sa santé au personnel soignant. Honnêtement, votre fille peut-elle vraiment se souvenir du détail de votre parcours de soins ? Le cahier peut l’y aider. Il est très important d’inclure une liste à jour des médicaments que vous prenez et leur dosage, ainsi que la mention d’intolérance ou d’allergies à des préparations prises par le passé avec la description de ce qui vous est arrivé à ce moment-là.

Les personnes âgées vivent souvent avec plusieurs affections chroniques concomitantes. Avoir un aperçu complet de tous les problèmes de santé d’une personne est très utile pour éviter, en soignant l’une des affections, d’en décompenser une autre. Le médecin traitant d’une personne âgée doit souvent choisir avec elle le « moindre mal », car certains médicaments bénéfiques sur un plan peuvent être défavorables sur un autre problème. Il est ainsi utile et important pour la personne soignée d’exprimer ses priorités de santé et de participer aux décisions de traitement. Tenir un cahier de santé facilite cette vue d’ensemble.

De grandes études épidémiologiques américaines ont montré que les accidents médicamenteux conduisant les personnes âgées aux Urgences sont certes fréquents, mais surtout sont pour un tiers causés par seulement trois médicaments. Ceci suggère qu’avec un regard attentif sur un nombre restreint de médicaments, la personne soignée peut éviter les inconvénients graves de la « polymédication ». Les médicaments les plus fréquemment incriminés sont les anticoagulants tels que l’acénocoumarol (Sintrom) ou la phenprocoumone (Marcoumar), la digoxine (Digoxine) et les hypoglycémiants (insuline ou les nombreux antidiabétiques oraux). Ce sont donc les médicaments qui « fluidifient le sang » en empêchant la formation de caillots ou de thromboses, un médicament employé pour ralentir et soutenir le cœur (digoxine) et les préparations destinées à faire baisser le taux de sucre dans le sang. Ces médicaments, très utiles et très efficaces, sont sujets aux interactions médicamenteuses. Il faut donc surveiller leur effet clinique (fréquence cardiaque pour la digoxine par exemple) ou biologique (prise de sang pour la mesure de l’INR pour le Sintrom ou glycémie pour les antidiabétiques). Cette surveillance doit être renforcée lorsque l’on ajoute ou arrête un médicament du traitement habituel de la personne soignée, un peu comme en aviation où l’on procède à des contrôles particuliers à l’envol et à l’atterrisage.

C’est aux moments de transition, que le risque d’incident médicamenteux indésirable est le plus élevé. Il s’agit donc d’être plus attentif, en particulier pour ces trois classes de médicaments, dans ces moments de changement.
Tenir son dossier santé personnel et le prendre avec soi à chaque rendez-vous de soins, mais aussi en voyage par exemple, est un moyen fort pour éviter les incidents indésirables médicamenteux.